Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Закон'
ПОВЕСТКА:Внесение изменений, приведение в соответствие и выдача свидетельства о допуске к работам по подготовке проектной документации, оказывающим в...полностью>>
'Документ'
Магистрально-модульный принцип архитектуры современных персональных компьютеров подразумевает такую логическую организацию его аппаратных компонент, ...полностью>>
'Задача'
к курсу «История зарубежной литературы Средних веков и Возрождения» для студентов 1 курса факультета филологии и журналистики (отделение отечественно...полностью>>
'Документ'
Нова технологія .NET, запропонована компанією Mіcrosoft, відбиває бачення цією компанією додатків в епоху Іnternet. Технологія .NET володіє поліпшеною...полностью>>

Главная > Рассказ

Сохрани ссылку в одной из сетей:

Что такое респираторная

медицина и почему она

входит в «Этюды критической медицины»

(вместо Введения)

Автору жаль места и времени, чтобы рассказывать во Введении и к этой, и к другим своим книгам, как важны вопросы, рассматриваемые в последующих главах. Поэтому мы всегда используем Введение как важный раздел книги, несущий собственную смысловую нагрузку, а не являющийся пересказом содержания книги с просьбами о снисхождении читателя и благодарностями учителям, благодетелям и помощникам.

Лучше сделаем это Введение действительно необходимой вводной частью книги и попытаемся ответить хотя бы на два вопроса, вынесенные в заголовок этого раздела.

Итак -

Что такое респираторная медицина?

Прежде всего, выясним: респираторная медицина - это самостоятельный раздел здравоохранения или всего лишь совокупность однотипных лечебных и диагностических приёмов? И если это раздел здравоохранения, то чем он отличается от давно сложившейся пульмонологии?

По этому поводу существует много мнений, в том числе взаимоисключающих, но мы выскажемся, исходя из истории развития медицины вообще и респираторной медицины - в частности.

Для того, чтобы любой раздел здравоохранения, да и любая отрасль человеческой деятельности вообще, могли бы считаться самостоятельными, полагаем, что они должны удовлетворять по крайней мере трём условиям:

1) иметь теорию, обосновывающую специфичность этой деятельности и анализирующую её закономерности, возможности и пределы;

2) разработать оригинальные методы повседневной практики, отличающие работу специалистов этого раздела от действий других специалистов, в том числе смежных;

3) иметь социальный заказ, т.е. вытекать из насущных потребностей общества в данное время.

Удовлетворяет ли этим требованиям и условиям респираторная медицина?

Попытаемся сделать собственное определение респираторной медицины, чтобы защищать свои взгляды или дать возможность читателю их опровергнуть.

Респираторная медицина - это раздел здравоохранения, занимающийся больными с острой и хронической дыхательной недостаточностью, независимо от этиологии и патогенеза болезни.

В этом определении мы хотели бы подчеркнуть два аспекта, имеющие значение для наших последующих рассуждений:

- в определении чётко обозначен объект действий - острая и хроническая дыхательная недостаточность, - которые, строго говоря, не являются нозологическими формами патологии и уж во всяком случае, не относятся только к патологии лёгких,

- подчёркнуто разнообразие причин и механизмов развития дыхательной недостаточности («независимо от этиологии и патогенеза»), которая может быть следствием инфекции, травмы, сосудистых или токсических поражений и протекать с преимущественным дефектом самих лёгких, дыхательных путей, центральной нервной системы, дыхательных мышц, грудной стенки и т.п.

Удовлетворяет ли респираторная медицина, если исходить из этого определения, трём условиям самостоятельности, приведённым выше?

Попытаемся ответить по всем трём пунктам.

1. У респираторной медицины есть глубокие теоретические разработки в виде физиологии дыхательной недостаточности моделей (так называемая нормальная и патологическая физиология дыхания), а также клинической физиологии дыхательной недостаточности. Сегодня к этим теоретическим основам респираторной медицины добавляются важные разработки по экономике лечения дыхательной недостаточности, в каком бы разделе здравоохранения она ни встретилась, основанные на широком распространении такой патологии.

2. В респираторной медицине используются основные и вспомогательные методы, постоянно совершенствующиеся на протяжении веков и получившие новую технологию в последние годы - различные режимы оксигенотерапии, искусственной вентиляции лёгких, так называемой респираторной физиотерапии в виде её лёгочного и дыхательного комплексов и многие другие. Функциональная диагностика дыхательной недостаточности, пригодная для повседневной клинической практики, - это едва ли не самый разработанный в физиологическом и технологическом аспектах раздел диагностической медицины.

3. Что касается социального заказа на существование респираторной медицины в виде раздела здравоохранения, то его убедительно формирует неуклонный рост количества больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью во всём мире. Более того, дыхательная недостаточность, причудливо вовлекая в патологический процесс другие системы организма, всё чаще провоцирует или симулирует болезни, отнесённые к другим системам. И в ближайшие годы не только не ожидается снижения болезней органов дыхания, но наоборот - прогнозируется их рост.

Оценим цифры, опубликованные в 1995 г.

По данным American Lung Association (1995), болезни органов дыхания за последнее десятилетие неуклонно растут, а смертность от них выросла на 17,7%, тогда как за то же десятилетие смертность от болезней органов кровообращения снизилась на 21,9% [113]. Даже острые респираторные заболевания (ОРЗ) выросли за десятилетие с 33% до 43,4%, не говоря уже о хронических заболеваниях лёгких (ХОЗЛ), количество которых увеличилось за то же время на 41,5%, а смертность от них - на 32,9%. Если же посчитать смертность от ХОЗЛ за два последних десятилетия, то она выросла на 71%, тогда как общая смертность снизилась за то же время на 22%, от болезней системы кровообращения - на 45%, от нарушений мозгового кровообращения - на 58% [278]. Только в США затраты на ведение так называемых «дыхательных хроников» (* В дальнейшем мы будем употреблять этот широко распространённый термин без кавычек, которыми для первого раза хотим подчеркнуть его обиходность при отсутствии строгой медицинской терминологической обоснованности) составляют около 50 миллиардов долларов ежегодно [113].

В России, по данным, опубликованным в материалах 5 Национального Конгресса по заболеваниям органов дыхания (Москва, 1995), наблюдается аналогичная, если не худшая картина, с ростом острой и хронической дыхательной недостаточности. Например, 10-15% детского и около 5% взрослого населения страдают бронхиальной астмой различной степени тяжести [52].

Едва ли требуются более убедительные цифры, чтобы подтвердить обоснованность социального заказа на необходимость существования респираторной медицины. Но дело даже не в сегодняшних данных, а в прогнозируемом на ближайшие и отдалённые годы дальнейшем росте количества больных с патологией дыхательной системы.

Этот неизбежный рост дыхательной патологии связан со многими причинами, которые можно систематизировать следующим образом:

- лёгкие - единственный внутренний орган, находящийся в постоянном теснейшем контакте с внешней средой, а учитывая экологические нарушения, конца которым пока не предвидится, несмотря на все декларации политиков, - такой контакт становится всё более опасным;

- наблюдается (по крайней мере, в цивилизованных странах) постоянное увеличение продолжительности жизни, а постарение населения сопровождается естественным ухудшением функциональной способности всех органов и тканей, в том числе самих лёгких, мышечной и нервной системы, грудной стенки, т.е. всех компонентов, составляющих аппарат внешнего дыхания;

- медицина становится всё более агрессивной и - отчасти благодаря агрессивности - всё более результативной в достижении первичного успеха при ведении больных, находящихся в критическом состоянии; она предотвращает неминуемую в недавнем прошлом смерть больных, но не излечивает их полностью, а система дыхания (мы это рассмотрим в первой главе) повреждается при любом критическом состоянии;

- лёгкие имеют важнейшие недыхательные функции, участвуя в качестве метаболического и экскретирующего органа во всех прочих функциональных системах организма; патология этих систем вовлекает в процесс недыхательные функции лёгких, и дыхательная недостаточность очень часто развивается именно на этой «недыхательной» основе.

Это только главные причины, благодаря которым прогнозируется рост числа больных с дыхательной недостаточностью. Эти и «второстепенные» причины мы суммировали в табл.1, которая демонстрирует, что социальный заказ на раздел здравоохранения, занимающийся больными с респираторной патологией, будет оставаться в силе ещё долгие годы.

Таблица 1

Причины существующего и прогнозируемого роста респираторных болезней

* Постоянный контакт лёгких с атмосферой,

загрязнение которой возрастает

* Постарение населения с увеличением возрастных

изменений аппарата внешнего дыхания

* Успехи критической медицины, увеличивающие

количество дыхательных хроников

* Распространение курения табака, алкоголя и других

вредных привычек

* Вирусные сезонные поражения дыхания

* Рост генетических болезней

* Увеличение больных с патологией иммунореактивной

системы (аллергия, иммунодефицит, септические состояния)

  • Полифармация, повреждающая лёгкие как экскреторный орган.

Если вернуться к трём требованиям и условиям, позволяющим какому-либо разделу здравоохранения считаться самостоятельным, то очевидно респираторная медицина имеет право на самостоятельное существование.

Соответствует ли это реальному положению вещей? Во всём мире происходит постоянная дифференциация и интеграция медицины. Это естественные процессы в развитии общества, но в медицине необходимость перманентной дифференциации и интеграции специальностей усугубляется тем, что с самого зарождения медицины её развитие пошло по неправильному пути. Главная идейная ошибка заключалась в том, что, стремясь быстрее получить желаемый результат, медицина устраняла - и притом всё более успешно - симптомы любой болезни. При этом медики, даже стараясь учитывать этиологию и патогенез болезней, не обращали внимания на то, что организм - система саморегулируемая, и в нём предусмотрены механизмы самоизлечения. Беря на себя функции ауторегуляции, а, не стремясь к её скорейшему восстановлению и укреплению, медицина наряду с очевидными успехами почти всегда приносила менее очевидный вред.

Когда-то медицина разделилась на терапию (внутренние болезни) и хирургию, потом на их основе сформировались узкие хирургические и терапевтические специальности. Затем началось возрастное деление медицины - неонатология, педиатрия, «подросткология» (существующая пока только за рубежом в виде adolescent medicine), гериатрия. Эти разделы развивались как в медицине в целом («общие» педиатры или геронтологи), так и в узких хирургических или терапевтических специальностях (детские хирурги, невропатологи, анестезиологи и т.д.). Половое деление (гинекология, андрология) также было вначале общим, но затем специалисты стали интегрироваться: появились онкогинекологи, урогинекологи, акушерские анестезиологи и пр.). Кардиохирургия, нейрохирургия как синтезированные специальности, породили кардиоанестезиологию и нейроанестезиологию.

Такой процесс дифференциации с последующей интеграцией, но на ещё более узком уровне, связан с ростом информации в каждом разделе деятельности при ограниченной ёмкости мозга. Процесс этот оправдан самой логикой развития общества и медицины как её составной части. Процесс будет, видимо, продолжаться, и в не столь отдалённом будущем узкий специалист будет знать всё ни о чём, как утверждал Бернард Шоу.

Каково место респираторной медицины в этой безудержной дифференциации и интеграции специальностей?

Респираторная медицина стала выделяться десяток лет тому назад, и к настоящему времени намечены достаточно чёткие пути реализации её задач. Главное - она не является специальностью, действующей только в порядке оказания срочной респираторной помощи. Не меньшее, а, пожалуй, даже большее значение респираторная медицина имеет как специальность, занимающаяся лечением и реабилитацией больных с хронической дыхательной недостаточностью. На текущее 10-летие перед респираторной медициной поставлены три довольно обширные задачи [289].

- лечение больных, имеющих симптомы поражения органов дыхания и дыхательную недостаточность;

- поиск маркёров так называемых бессимптомных болезней дыхания, чтобы надёжно и своевременно выявлять и лечить таких больных,

- ликвидация факторов риска, чтобы предупредить поражение дыхания у здоровых людей.

Как видно, эти задачи весьма ёмкие, фундаментальные, не оставляющие сомнений, что на ближайшие годы представителям респираторной медицины хватит работы и голодная смерть им не грозит.

О растущей актуальности и популярности респираторной медицины свидетельствуют такие цифры (Whitcomb-1991): за 80-е годы количество специалистов по респираторной медицине в США удвоилось, а за 90-е годы возрастёт ещё на 60%, хотя, согласно проведённому анализу, количество таких специалистов в 1987 г. достигало (при существующем нормативе) уровня 2020 г., и всем при этом хватает работы.

Чем отличается респираторная медицина

от пульмонологии?

Полагаем, что сложившаяся в медицине специальность пульмонология очень близка, но не идентична респираторной медицине. Пульмонология занимается болезнями лёгких, всё более возрастающему классу патологии, рост которой определяется теми же факторами, что и уже рассмотренный рост больных с дыхательной недостаточностью.

Однако дыхательная недостаточность является следствием поражения не только лёгких, но и грудной стенки, мышечной системы, а также центральной нервной регуляции дыхания. Возникла респираторная терапия как комплекс методов искусственного замещения или поддержки дыхательной функции лёгких и респираторная физиотерапия. Последняя включает в себя лёгочный комплекс - методы искусственного дренирования дыхательный путей и дыхательный комплекс - методы улучшения механики дыхания и координации усилий дыхательных мышц. Все три комплекса требуются не только в пульмонологии, но гораздо чаще в обшей и специализированной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, эндокринологии, нарождающейся сегодня сомнологии и т.п.

Можно конкретизировать проблему ещё больше: пульмонология - это весьма объёмная специальность, ориентированная на патологию органа, т.£. легких, и как моноспециальность она в меру необходимости конечно же связана с остальными медицинскими специальностями. Респираторная медицина - это скорее междисциплинарная специальность, услуги которой требуются повседневно в плановом, а не консультативном порядке - хирургии, медицине критических состояний, педиатрии, фтизиатрии и т.п.

За рубежом нет полного единства во взглядах на респираторную медицину, её сегрегацию от пульмонологии и даже на саму терминологию. Не всегда осознаются различия и в терминах, и в сути специальностей - пульмонологии, респираторной медицины, лёгочной медицины. Даже неоднозначно толкуют термины респираторный техник, респираторный терапевт, респираторный физиотерапевт и др.

Было бы глупо говорить об отсутствии самой тесной связи между пульмонологией и респираторной медициной. Конечно же сходства между ними больше, чем различий. Однако мы полагаем (и к этому ведёт пусть очень короткая, но уже история развития специальности), что при всей близости пульмонологии и респираторной медицины эти специальности всё же должны быть различными.

Не исключён такой путь развития, когда пульмонологи будут иметь в своём распоряжении респираторных техников - средних медицинских работников, владеющих основными приёмами и методами респираторной терапии. Тогда пульмонологи, осмотрев больных в других отделениях в порядке консультации, будут направлять туда своих техников для выполнения процедур.

Однако более перспективным нам представляется другой вариант развития респираторной медицины, по которому, надеемся, пойдёт наша медицина. По этому варианту респираторный терапевт, имеющий пульмонологическое и другое специальное образование, рассмотренное ниже, владеет территорией с должным технологическим оснащением и подготовленными кадрами средних медицинских работников. Такое отделение или группа респираторной терапии работает и на своей территории, и - с использованием мобильных комплексов - в других отделениях, где требуются услуги специалистов по респираторной медицине.

Не менее, чем пульмонология, к респираторной медицине близка специальность, ещё не оформившаяся в нашей стране должным образом, так называемая физиатрия (от греч. - природа) - раздел медицины, в котором для лечения и реабилитации больных используются главным образом методы физического воздействия и природные факторы. Ближе всего к физиатрии стоят физиотерапия и реабилитология, и к этой важной новой специальности, смежной с респираторной медициной, мы ещё вернёмся.

Таким образом, полагаем, что респираторная медицина является новым самостоятельным разделом здравоохранения, но по своей сути она междисциплинарна, напоминая в этом смысле другой сравнительно новый раздел здравоохранения - анестезиологию и реаниматологию, с которым она всё больше интегрируется в последние годы. И для того, чтобы ответить на второй вопрос, вынесенный в заголовок Введения, почему эта книга входит в «Этюды критической медицины», рассмотрим проблему взаимоотношений респираторной медицины и медицины критических состояний (МКС).

Респираторная медицина и МКС

Современное развитие медицины привело к тому, что сегодня респираторная медицина ближе всего стоит к медицине критических состояний (МКС) с её основными разделами анестезиологией, интенсивной терапией, реаниматологией и неотложной медициной

Есть несколько обоснований этой близости.

Во-первых, нет такого критического состояния, при котором не было бы дыхательной недостаточности - объекта усилий респираторной медицины. Известно, что физиологической основой любого критического состояния является ПОН - полиорганная недостаточность (см. главы 6 и 7 I тома «Этюдов критической медицины»), а обязательным компонентом ПОН всегда бывает дыхательная недостаточность.

Во-вторых, при действии любого агрессивного фактора, когда патогенез ещё не превратился в танатогенез и критического состояния пока нет, лёгкие всегда повреждаются, потому что они механически и метаболически фильтруют кровь. Любой агрессивный фактор всегда вызывает какие-то расстройства в системе крови - хотя бы реологические, и лёгкие - это единственный орган, через который весь объём циркулирующей крови проходит дважды в минуту и который имеет для выполнения своих недыхательных функций самое большое органное эндотелиальное русло. Острая эндотелиальная патология - основа главного физиологического механизма ПОН, и лёгкие вовлекаются в патологический процесс при любом критическом состоянии ещё до того, как развилась настоящая полиорганная недостаточность.

В-третьих, основные методы респираторной терапии - искусственная вентиляция лёгких, оксигенотерапия, специальные режимы спонтанной вентиляции и респираторной поддержки - изучались и совершенствовались в анестезиологии и реаниматологии, а закладывались - в неотложной медицине, т.е в главных разделах МКС.

У специалистов по респираторной медицине и по медицине критических состояний есть десятки диагностических и лечебных процедур, которые используются в той и другой специальности и которыми те и другие специалисты обязаны владеть одинаково хорошо [132].

Вот почему сегодня между респираторной медициной и МКС имеются самые тесные взаимоотношения. Это выражается и в общности научных исследований и практических разработок, и в методах повседневной клинической практики. Это подчёркивают даже условия найма на работу, часто публикуемые в зарубежных медицинских журналах («требуется анестезиолог, интенсивист, знающий респираторную медицину», «требуется респираторный терапевт, имеющий опыт работы в медицине критических состояний» и т.п.). Наконец, о близости специальностей свидетельствует возникновение около трёх десятков лет назад отделений, которые называются отделение интенсивной респираторной терапии [205].

Видимо, впервые эта связь стала очевидной всем около полувека тому назад, во время охватившей весь мир эпидемии полиомиелита, когда тысячи больных были спасены благодаря возникновению в буквальном смысле ex tempore* (лат. – тотчас же, без предварительной подготовки, экспромтом) групп и отделений для проведения искусственной вентиляции лёгких и других методов респираторной терапии. Более 10 лет назад в г.Петрозаводске на базе нашей кафедры и отделения ИТАР Республиканской больницы состоялось трёхдневное заседание Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Минздрава СССР и АМН СССР с единственным программным вопросом: «Проблемы респираторной терапии и медицина критических состояний» с изданием специальных методических рекомендаций для врачей.

Для автора этой книги глубинные связи респираторной и критической медицины всегда были само собой разумеющимися и очевидными. Возможно потому, что, начав свою анестезиологическую практику свыше 40 лет назад, автор повседневно сталкивался с различными формами дыхательной недостаточности, и настоятельная необходимость понимать, что происходит с дыханием больного при критическом состоянии, стимулировала наши первые клинико-физиологические исследования системы дыхания, продолжающиеся до сих пор.

Однако, эта связь казалась очевидной и в те далёкие, и даже в не столь отдалённые времена отнюдь не всем анестезиологам-реаниматологам, пульмонологам и другим специалистам. Убедительная точка в подобных сомнениях была поставлена в 1994 г.: начиная с первого номера этого года один из самых лучших в мире «респираторных» журналов - ежемесячный American Review of Respiratory Disease (Американский обзор болезней дыхания), выходивший к этому времени уже 77 лет, стал называться American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine {Американский журнал респираторной и критической медицины). По своему содержанию журнал уже давно соответствовал такому названию, и 1994 г. узаконил это соответствие содержания и формы.

Этим рассуждением мы хотим объяснить, почему данный том «Этюдов критической медицины» посвящен проблемам респираторной медицины, и надеемся, что в главах этой книги читатель не найдёт инородных для медицины критических состояний проблем.

Не будем, однако, закрывать глаза на то, что, как бы ни были тесны связи респираторной и критической медицины, всё же область их совместной деятельности уже, чем проблемы каждой из них в отдельности. Поэтому в специальных главах этой книги мы касаемся главным образом респираторной патологии, прямо относящейся к МКС, а за «респираторными» проблемами более плановой медицины отправляем читателя к книгам, опубликованным раньше [14,15].

* * *

Резюмируя рассуждения по проблеме, что такое респираторная медицина и почему она входит составной частью в многотомник «Этюды критической медицины», подчеркнём следующие главные положения, прежде чем перейти к систематическому изложению материалов

* Респираторная медицина - это самостоятельный раздел здравоохранения, занимающийся интенсивной терапией и реабилитацией больных с острой и хронической недостаточностью, к какой бы медицинской специальности не относились эти больные.

* Будучи по своей сути междисциплинарным разделом здравоохранения, респираторная медицина связана со всеми клиническими специальностями, но теснее всего - с пульмонологией и медициной критических состояний.

Глава 1



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Что такое :: Курение. Вред. Курение табака

    Документ
    Курение табака - это одна из самых пагубных привычек человечества. Ей подвержены огромное количество людей во всем мире. Попав "нечаянно" вместо желаемой Индии в Америку в 1492 году, Христофор Колумб и его спутники стали
  2. Что такое профилактика наркомании

    Документ
    От того, что мы имеем в виду под понятиями «наркотики», «наркомания», «профилактика наркомании» зависит успех наших усилий по планированию, внедрению и оценке эффективности мер по борьбе с наркоманией.
  3. Что такое алкоголь?

    Документ
    Алкоголь является основной химической составной частью в вине, пиве и спиртосодержащих напитках. Это единственное вещество, являющееся результатом реакции брожения сахара, вызванной дрожжевыми спорами.
  4. Респираторная и лор-инфекция в автономных условиях похода или восхождения

    Документ
    I. Выбор темы для первой статьи цикла не случаен. В то время как переломы, обморожения, и прочие непосредственно связанные со спецификой спорта поражения выглядят куда как более драматически, банальный насморк и его последствия остаются
  5. Туберкулез, пути заражения, первые признаки заболевания, меры профилактики Что такое туберкулез?

    Документ
    Туберкулез - распространенное, инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. В настоящее время не только в России, но и в других странах, независимо от уровня экономического развития, туберкулез

Другие похожие документы..